LESIONES ESTOMATOLÓGICAS COMUNES EN NIÑOS: ACTUALIZACIÓN Y MANEJO
DIANA MARIA  BARBOSA L*

Las lesiones estomatológicas son diversas patologías que se pueden presentar tanto en la mucosa oral, como en sus estructuras involucradas. Usualmente tienen diversas factores etiológicos y  características clínicas diferentes. La incidencia en la población infantil en nuestro medio no está determinada pero son uno de los motivos de consulta que se presentan en nuestra práctica. Su diagnóstico en gran medida, dependerá de una buena historia clínica y del conocimiento de las características específicas de cada una de ellas. Y de los factores de riesgo que las favorecen.  El tratamiento de muchas de ellas será sintomatológico, mientras que algunas otras requerirán de la intervención de diversas especialidades de la odontología. En el presente artículo se encuentran descritas las características clínicas de les lesiones orales más frecuentes en niños, así como el plan de tratamiento de las mismas con el objetivo de revisar y actualizar los conceptos en cuanto a diagnóstico y manejo.

Palabras claves: Lesiones estomatológicas, cándida, herpes, aftas.
 
ABSTRACT. DIANA BARBOSA Lesiones estomatológicas comunes en niños. Actualización y manejo 

Aquí viene resumen en ingles 

Key words: Onset of the spurt of puberal growth, skeletal matrurity, sexual maturity.

La mucosa oral y los tejidos blandos orales son susceptibles de presentar alteraciones y patologías de diverso origen. Pueden presentar afecciones por la invasión de microorganismos, por alteraciones inmunológicas, por alteraciones proliferativas e incluso por traumas. El papel que juega la herencia y las tendencias familiares en la aparición de los mismos se he discutido previamente(1). En la población adulta, la mayor parte de las lesiones bucales que no cicatrizan son neoplasias; en niños son de etiología infecciosa o de alteraciones en el desarrollo(2). Desafortunadamente en la práctica diaria el clínico tiende a concentrarse y tratar las patologías relacionadas con los tejidos duros (caries, malposiciones dentarias etc.) pero no le presta tanta atención a  las alteraciones de los tejidos blandos. Así mismo el estudio constante de la fisiopatología de estas lesiones y los avances en la terapia farmacológica, nos obligan a actualizarnos constantemente para llevar a cabo una práctica clínica seria y ética. En esta revisión se pretende presentar la información actualmente disponible sobre las lesiones estomatológicas haciendo énfasis en las más comúnmente encontradas en la población infantil discutiendo los nuevos hallazgos con relación a su etiopatogenia y tratamiento.

Las lesiones orales en niños pueden presentar  manifestaciones clínicas y distribución similares, por lo que es de suma importancia la realización de un buen interrogatorio que informe sobre las características iniciales de la lesión, su progresión y tiempo de evolución. El odontólogo debe estar familiarizado con las lesiones orales que más frecuentemente se encuentran en pediatría(3)
Existen múltiples clasificaciones para este tipo  de lesiones. McDonald las agrupas según su carácter:  benigno o maligno y según el sitio que afecten(5), Kaban los clasifica según el tipo de cirugía correctiva que requieran. (2) Regezzi las agrupa según el sitio que afecten en: 1.Lesiones mucosas o de superficie y 2. Lesiones submucosas. A su vez las categoriza según la apariencia clínica predominante (Vesiculares, ulcerosas, blancas, rojoazuladas,  verrugo-papilares y según la región en la que aparecen)(4)
En este documento se presentarán según el factor etiológico y según la característica clínica más predominante    

LESIONES VIRALES

Herpes virus:
El virus del herpes es extremadamente común y se han identificado cerca de 100 tipos que afectan a las diferentes especies animales. Todos los herpesvirus forman parte de una misma familia, los herpesviridae, y tienen muchas características en común. 
Hasta la fecha, 8 herpesvirus humanos han sido identificados. Estos incluyen:  Virus del herpes simple tipo 1, virus del herpes simple tipo 2, virus de varicela zoster o herpes virus tipo 3 y el virus del Epstein–Barr entre otros. Estos virus han sido, a su vez,  divididos en tres tipos así: alfa, beta y gammavirus. Los alfa virus tienen un ciclo reproductivo corto, son eficientes en la destrucción de las células infectadas y son capaces de establecerse latentes en el ganglio nervioso respectivo. A este grupo pertenecen los virus herpes1, 2 y 3. Los Betavirus tienen un ciclo reproductivo más largo y su latencia se da en las células blancas de la sangre, en el riñón y glándulas secretorias. A este grupo pertenecen el citomegalovirus y el virus herpes tipo6 y 7. Por último los gammavirus son estrictos en afectar los linfocitos T y B y su latencia se demuestra en los tejidos linfoides. A este grupo pertenecen el virus del Epstein-Barr y los virus herpes tipo 8,   asociado directamente con el sarcoma de Kaposi(6).

El virus del herpes simple tipo 1 se asocia con la gingivoestomatitis herpética(GH). La infección primaria por este virus ocurre en niños menores de 10 años de edad, sin embargo existen reportes recientes que la han encontrado en pacientes entre los 16 y 25 años (7). Para la gran mayoría de los individuos la infección se presenta de manera subclínica pero un pequeño porcentaje presenta malestar general, odinofagia, fiebre, y linfadenopatías. Las manifestaciones clínicas intraorales se presentan inicialmente por pequeñas vesículas que afectan la encía, la mucosa labial y bucal y  la lengua acompañadas de una inflamación gingival generalizada(7). Dichas vesículas se rompen dejando expuestas ulceraciones bastante dolorosas. La enfermedad es autolimitada y tiene una duración variable entre 7 y 14 días luego de los cuales el virus viaja a través de los nervios y se aloja en el ganglio trigeminal donde permanece latente(4)
El virus permanece inactivo y puede ser reactivado por diferentes factores entre los que están: una inmunosupresión del paciente, el estrés, los  traumas o por una exposición al sol. Cuando esto sucede se define como una infección secundaria por el virus del herpes simple. Aproximadamente el 30-40% de los individuos que han estado expuestos al virus del herpes simple pueden desarrollar infecciones secundarias(8) Estas pueden ser de tres tipos: 
•	Recurrencia subclínica: Es una reactivación asintomática viral que se expresa por la presencia de anticuerpos antiherpes 1 en la saliva
•	Recrudescencia: Activación viral con signos clínicos de enfermedad herpética. Hasta hace poco se pensaba que  estas lesiones eran solitarias y menos severas  pero hay reportes recientes que muestran infecciones secundarias con cuadros similares a la infección primaria(7). Con respecto a esto Christie reporta la aparición de IgM en pacientes con cuadros que aparentaban lesiones primarias de herpes, lo que demuestra que la lesión realmente es una recrudescencia severa. (9) 
Por esto el cuadro clínico puede variar presentando  desde una lesión solitaria en labio superior hasta mostrar vesículas y ulceras generalizadas (Figura 1)
El tratamiento de esta patología por lo general es paliativo ya que por ser una afección viral es autolimitada. Las metas del tratamiento deben ser el manejo de la fiebre, garantizar la alimentación, la hidratación y manejar el dolor. (10)
Existen diferentes reportes de enjuagues y preparados orales que lubrican y protegen a la mucosa oral para darle mas comodidad al paciente. (3, 9)

Flaitz y col  recomiendan la utilización de enjuagues con antiinflamatorios, anestésico y  antiácidos así como la aplicación de protectores de mucosa para manejar a estos pacientes. (10) Así mismo se puede utilizar un antiviral tópico aunque su absorción y efectividad son cuestionadas(8)
Se debe recordar que los medicamentos en niños deben ser calculados según el peso. En la Tabla
1 se encuentra la terapia recomendada para manejar esta patología con el nombre comercial más común en nuestro medio

 

Tabla 1: Manejo terapéutico de Gingivoestomatitis herpética

Medicamento 			Nombre comercial	Dosis			Manejo terapéutico y efecto
Acetaminofén jarabe. 		Dolex. 			10/mg/kg		V.O cada 4-6 horas
Aciclovir. Ungüento 5%		VirexR.		  	15mg/kg   		Aplicar sobre lesión 3/dia
Tetraconjugado: 					5ml  por 2min		Enjuagues 3/dia 
•	Hidróxido de aluminio	 Mylanta 					Estabilizador de Ph
•	Difenhidramina jarabe Fco 	Benadryl. 		5mg/kg			Antiinflamatorio
•	Lidocaina. jalea 2%		Xilocaina 		4mg/kg			Anestésico tópico
•	Sucralfate. 	Sobres 1 gr.	Dip- Alsucral.		1gr/m2/asc		Protector de mucosa
Cetilperidinio Fco		Cepacol, Scope					Enjuague 15-30 ml/c/ 4h

Recientemente Siegel reporta la utilización de dos nuevas drogas para el manejo de esta patología como son el Penciclovir, que es un antiviral  en crema al 1% que ha demostrado que disminuye en un día la presentación del cuadro infeccioso y el Doconasol en crema al 10% que afecta la membrana celular de las células de la mucosa impidiendo que sean invadidas por el virus. ( 8)
Existen otras medidas que se pueden utilizar para mejorar la sintomatología de estos pacientes eliminando de su dieta los alimentos muy condimentados y aplicando hielo local o recomendando el consumo de alimentos fríos. Los tratamientos dentales rutinarios en estos pacientes cuando están con el cuadro agudo presente se deben evitar por la posibilidad de infecciones cruzadas y contagio(7).

Según el cuadro clínico del paciente, es posible que esta terapia no sea suficiente y se requiera de la utilización de aciclovir sistémico. Para los pacientes que presentan múltiples recurrencias y recrudescencias se recomienda la utilización de aciclovir profiláctico cuando el paciente se va a exponer al sol o a alguno de los factores desencadenantes.(7)

El herpes virus tipo 3 o virus varicela-zoster provoca una enfermedad eruptiva común llamada varicela la cual está caracterizada por la aparición súbita de vesículas generalizadas acompañadas de fiebre, escalofríos y malestar general. Este virus se contagia por contacto directo con lesiones infectadas o transmisión por aire con vía de entrada por las vías respiratorias. Intraoralmente se presentan vesículas aisladas  que se presentan en paladar, lengua y ocasionalmente en encías con halo eritematoso que las rodea y que se rompen dejando ulceras expuestas que normalmente no son dolorosas. En el 2001, Kolokotronis  encontró que la prevalencia de las manifestaciones orales de la varicela  está directamente relacionada con la severidad de la enfermedad. (17)
Estas lesiones orales usualmente no requieren tratamiento y las complicaciones son muy raras.
 
Virus de Coxsackie A:
Este virus ocasiona la herpangina,  entre otras alteraciones(19). Esta enfermedad es frecuentemente observada en niños. Es una enfermedad de corta duración con síntomas menores a los que se presentan en la GH aunque también se observa disfagia, malestar general y fiebre. El cuadro clínico se caracteriza por presentar lesiones vesiculares de corta duración localizadas específicamente en paladar blando, orofaringe, pilares amigdalinos y úvula(4). (Figura 2) Las vesículas rápidamente se rompen dejando unas zonas ulceradas dolorosas. El tratamiento de esta infección viral es similar al de la GH ya que su fisiopatogenia es similar y desaparece en 5-7 días. Se debe manejar el dolor y malestar del paciente y evitar sobreinfecciones por microorganismos oportunistas.  Ver tabla 1

Virus del papiloma humano:
Las lesiones ocasionadas por el papilomaviridae son descritas como verrucopapilares, ya que su apariencia clínica es exofítica indolora, similares en apariencia a una coliflor. (4) La primera es el papiloma escamoso el cual se presenta en lengua, piso de boca y labios (Figura 3). Usualmente es  una lesión solitaria aunque ocasionalmente se pueden presentar más en la misma región. Shaffer lo describe como un tumor benigno de origen epitelial(1)
La segunda clase de lesiones de este tipo es la verruga vulgar que es una lesión papilar con prolongaciones de queratina en su superficie que le dan a la lesión una coloración más blanca que la mucosa oral normal. Algunos autores tratan a estas dos lesiones indiferentemente aunque lo que comúnmente se encuentra es que las verrugas se asocian a lesiones similares en piel de dedos de pacientes con hábito de onicofagia (4) ya que la diseminación se da por contacto. 
El tratamiento de estas lesiones es la excisión quirúrgica completa incluyendo la base de la mucosa en la cual se origina la lesión, por cirugía convencional,  electrocauterización o por  láser (2). Su recurrencia es muy rara. 

LESIONES BACTERIANAS

Estomatitis estreptocóccica:
El estreptococo viridans 1 (alfahemolítico) y el betahemolítico del grupo A son  habitantes normal de la cavidad oral y usualmente el primero es el que está presente en las bacteremias de origen dental(11). En pacientes en los que hay una inmunosupresión se puede aumentar su virulencia y puede ocasionar lesiones en la mucosa oral. Usualmente estos paciente presentan un antecedente de infección de vías aéreas previa reciente.
Las características clínicas de esta patología incluyen una inflamación generalizada de las encías y la presencia de lesiones puntiformes, blanquecinas en el carrillo y en la mucosa de revestimiento que se han descrito como "regado de sal" (Figura 4). 
El paciente por presentar una infección bacteriana puede presentar además  malestar general y fiebre(4). El tratamiento debe incluir la utilización de antibióticos específicos para estos microorganismos como la Amoxacilina en dosis de 30-50 mg/kg./peso /día dividida en 3 tomas, una cada 8 horas. Para el manejo del dolor del paciente se pueden usar analgésicos como el acetaminofén (Ver tabla 1).
 
Gingivitis ulceronecrotizante:
Se caracteriza por la presencia de bacterias generalmente anaerobias tan agresivas que provocan la destrucción de la papila interdental con la formación de cráteres. La destrucción rápida del hueso alveolar y la encía circundante son comunes en esta alteración. (11)  El paciente presenta un sabor metálico en la boca, halitosis,  bastante edema gingival, eritema y mucho dolor en la zona. (12)  Se presenta por lo general en pacientes con alteración inmunológica y desnutrición y con la aparición del VIH esta enfermedad ha aumentado. (13)
El tratamiento de esta enfermedad incluye la utilización de antibióticoterapia sistémica para flora aerobia y anaerobia con Penicilina en dosis de 50 mg/kg./día y Metronidazol en dosis de 15 mg/kg./día en 3 dosis diarias. 
El manejo clínico incluye el debridamiento cuidadoso de las áreas afectadas con irrigación con Yodopovidona solución al 10%, manteniendo una adecuada y estricta higiene oral. Los enjuagues con Gluconato de clorhexidina al 0.12% dos veces al día evitan la sobreinfección agregada. (11)
El seguimiento de esta lesión es muy importante ya que puede llegar rápidamente a comprometer la vida del paciente

LESION VIRAL Y/ O BACTERIANA

La parotiditis es la inflamación y tumefacción de la glándula salivar parótida. Su etiología puede ser viral o bacteriana.

Parotiditis viral:
Esta afección es originada por el paramixovirus y se presenta un cuadro similar a las otras patologías virales 
Se contagia por contacto directo o por vía respiratoria y  tiene un  período de incubación entre  16 a 18 días. El período de contagio empieza 1 a 2 días antes de la aparición de la inflamación y se prolonga hasta 9 días después. Aunque el virus puede atravesar la barrera placentaria, no se ha comprobado la inducción de malformaciones congénitas.
El cuadro clínico se caracteriza por la inflamación de las glándulas salivales, aunque una tercera parte de estos pacientes cursa sin inflamación. El dolor de cabeza característico es manifestación de una discreta inflamación meníngea que el virus produce. La orquitis (inflamación de testículos), frecuente después de la pubertad, obedece a la afinidad que el virus puede tener por ese tejido, y se asocia en muy pocos casos al fenómeno de esterilidad. (no existe relación entre actividad física e inflamación de testículos)
Intraoralmente la característica más común es el eritema que se observa alrededor del orificio del conducto de Stenon. 
La prevención se hace con  la aplicación de vacuna de virus vivos en forma aislada, o lo que es mas frecuente, combinada con rubéola y sarampión, aplicada a los 15 meses, conocida como Trivalente Viral o MMR. (14)
Su tratamiento incluye el reposo y la correcta hidratación del paciente.  Si la cefalea es muy fuerte el paciente puede tomar acetaminofén o Ibuprofén en dosis de 4 mg/kg./ dosis cada 8 horas. 

Parotiditis bacteriana:
La infección bacteriana de la glándula parótida se puede presentar como una consecuencia de una xialolitiasis que se presente. El flujo salival por el conducto se obstruye y las bacterias viajan vía retrógrada e infectan la glándula. Por lo general los microorganismos predominantes serán mixtos y aerobios. El paciente presenta fiebre, malestar genera l, dolor de la zona y tumefacción marcada cuadro muy similar al de una parotidits viral, sin embargo, al hacer presión sobre el conducto de Stenon este drena pus, lo cual solo se da en una afección bacteriana(1) 
El tratamiento incluirá la utilización de antibióticos específicos tipo Amoxacilina e de medicamentos antiinflamatorios como el Ibuprofén, en las dosis anteriormente mencionadas.

LESIONES POR HONGOS:

La cándida albicans es un habitante normal de la boca. En eventos de inmunosupresión,  en patologías sistémicas, luego de la ingesta de antibióticos de amplio espectro y en casos de utilización de aparatos con cubrimiento palatino, los niños pueden presentar una exacerbación de estos microorganismos y presentar candidiasis. (16) 

Según su apariencia clínica, en niños,  se pueden presentar básicamente dos tipos: 

Candidiasis seudomembranosa:  
Las lesiones se presentan en lengua, mucosa bucal, encía y faringe. Se presentan como pápulas y placas blanquecinas que al desprenderse dejan al descubierto una base hemorrágica cruenta y dolorosa. 

Candidiasis eritematosa:
Caracterizada por una mancha roja, dolorosa, que usualmente se presenta en el paladar duro en los sitios de contacto con aparatos.

Los dos tipos de lesión usualmente no se presentan a la vez pero ambos van acompañados de  dolor quemante, halitosis y disgeusia. (10)

En los pacientes con alteraciones inmunológicas severas se puede presentar la candidiasis sistémica que afecta ojos, riñones y piel a través de una diseminación hematógena. 

El tratamiento incluye la identificación de los factores de riesgo y el manejo de los mismos con la implementación de buenas medidas de higiene oral, el retiro diario de los aparatos ortodónticos removibles y el reemplazo de los cepillos de dientes contaminados. La medicación antifúngica disponible para los pacientes pediátricos es muy variada e incluye tratamiento local y sistémico. (10) 

En la tabla 2 se puede encontrar las medidas terapéuticas que se pueden utilizar para el manejo de las candidiasis (3) así como las dosis y los nombres comerciales que más se usan en nuestro medio:

Tabla 2: Manejo terapéutico de candidiasis (10, 3)

Medicamento			Nombre comercial	Dosis		Efecto terapéutico
Nistatina Suspensión		Mycostatin.		1ml/kg/dia	Enjuagues  2ml/2min/4dia/14 días
Clotrimazol crema		Canestén				Aplicar 2-3veces al día
Fluconazol			Diflucan		1-2 mg/kg./día 	Efecto sistémico. Tomar 7-14 días
Ketoconazol			Nizoral			 3-5 mg/kg. 	Efecto sistémico Tomar 7-14 días
Clorhexidina al 0.12% 		Clorhexol, Plakos			Enjuagues 2 veces/día. 

El uso del tetraconjugado que se utiliza en la gingivoestomatitis herpética puede mejorar la sintomatología de esta alteración y suele favorecer el confort del paciente.

LESIONES REACTIVAS:

Este tipo de alteraciones se relaciona con respuestas inmunológicas alteradas y exageradas que traen como consecuencia lesiones de carácter ulcerativo. Las que más comúnmente se encuentran en niños son:

Estomatitis aftosa recurrente:
Es la más común de las enfermedades de la mucosa oral en la población americana. En los niños la presentación más frecuente es la de ulceras aftosas menores. Estas lesiones ulcerativas  son descritas por el paciente como “muy dolorosas”  y usualmente tienen  forma ovalada  y miden entre 5 y 10 mm. Presentan un área central amarilla-grisacea  rodeada por un halo eritematoso mayor. Estas lesiones curan entre 7 y 10 días después de iniciadas y por lo general no dejan ninguna cicatriz. Se han relacionado con traumas menores, masticación, cepillado, quemaduras y otras. (10)  
Las ulceras aftosas mayores son lesiones similares pero más grandes que pueden llegar a medir hasta 30 mm y que persisten por varias semanas y al curar dejan una cicatriz. (3)(Figura 5)
La etiología es desconocida pero Chang en su estudio encontró que puede haber una relación directa entre la presencia de células epiteliales invadidas por el virus del Epstein-Barr, la reacción del linfocito T citotóxico, con la aparición de lesiones aftosas. (18)
Clínicamente la manera de diferenciar a las lesiones aftosas de otras, es  recordando que las aftas son lesiones que no están precedidas por vesículas. (8) 

Existen otras lesiones reactivas que se presentan como ulceras súbitas que no cicatrizan y se relacionan con manifestaciones orales de enfermedades sistémicas (Lupus eritematoso sistémico por ejemplo) o con reacciones idiopáticas exageradas ante virus o  medicamentos (como en el caso del síndrome de Stevens-Johnson(19)). El tratamiento debe estar enfocado al manejo de la patología sistémica,  si es que se presenta, y al manejo sintomatológico de las lesiones orales.

El control de las lesiones orales se enfocará a regular la respuesta inmune localizada con corticoesteroides tópicos y con enjuagues con anestésicos y antisépticos. En la tabla 3 se encuentra la medicación comúnmente utilizada (3,20)  para el manejo de estas lesiones:

Tabla 3: Manejo terapéutica de las lesiones reactivas

Medicamento			Nombre comercial		Dosis		Manejo o efecto
Furoato de mometasona. Crem. Elocom, Monove 				Aplicar  en zona 1-2/día
Triamcinolona 0.1% tubo	Kenalog					Aplicar en zona
Bmetasona : Crema capilar	Betnovate, Celestone				Aplicar  en zona 3-4/día
Dexametasona:			Decadrón 		0.3-0.5 mg/kg./día.	Aplicar  en zona 1-2/día
Metisoprinol  Jarabe		Pranosina 		40-60 mg/kg./día	Inmunomodulador. 3/dia
Clorhexidina al 0.12% 		Clorhexol, Plakos				Enjuagues 2 veces/día 	 

Todos estos esteroides tópicos no se deben deglutir y tampoco usar por más de 7 días ya que existe el riego de insuficiencia suprarrenal. (10) El uso   de  enjuagues  con  anestésicos locales   y 

antiinflamatorios(Ver tabla 1) y el uso de bencidamida (Benzirin) en enjuague también se ha recomendado,  3 veces al día. (20)  A este respecto Siegel sugiere evitar los enjuagues que contengan vehículos hidroalcohólicos ya que pueden provocar una sensación de ardor y de disconfort en el paciente. (8)

LESIONES INFLAMATORIAS:

En los niños la patología inflamatoria que comúnmente se encuentra es la glositis migratoria benigna o lengua migratoria o lengua geográfica.

Se caracteriza por presentar placas rojas lisas y brillantes en el dorso de la lengua que tienden a unirse y por ello va cambiando la disposición de las manchas en semanas (21). (Figura 6).  Estas lesiones tienden a  desplazarse y cambian su forma continuamente debido a que hay una perdida progresiva de papilas  que son reemplazadas  continuamente. Las exacerbaciones y las remisiones son comunes y se cree que su etiología pueda tener relación con el estrés emocional (22)
Generalmente tienen un curso  benigno y no hay tratamiento,  aunque en algunos casos puede haber algo de sintomatología, generalmente relacionada con la sobreinfección por cándida. En esos casos se pueden utilizar enjuagues de soluciones anestésicas y también se ha utilizado el enjuague con antiinflamatorios orales como la difenhidramina (Benadryl) con hidróxido de aluminio(mylanta) en enjuague con proporciones iguales  por 2 minutos, cuatro veces al día. (10) 

LESIONES ROJO AZULADAS:

Estas lesiones se clasifican en este grupo debido a su apariencia clínica predominante.
La primera es el hemangioma que es una malformación vascular proliferativa. Clínicamente su extensión es difícil de definir. Afecta principalmente piel, labios, mucosa y lengua y rara vez afecta el hueso. Su color  generalmente es púrpura o rojo. Estas lesiones  pueden ser circulares u ovales y en algunos casos pueden tener una superficie lisa o rugosa(23) (Figura 7)
Para hacer el diagnóstico de estas alteraciones se puede hacer presión sobre ellas, y deben desaparecer debido al bloqueo del flujo sanguíneo en la zona(4) 
El tratamiento de los hemangiomas dependerá del tipo que se presente, ya que los congénitos tienden a involucionar sin tratamiento. Las malformaciones vasculares no congénitas  pueden requerir de extirpación quirúrgica previa aplicación de esclerosantes. (24, 4) 

Otra lesión que se puede presentar en niños y cuya apariencia es rojo azulada es el granuloma piógeno (4) Es descrito como  una neoformación roja asintomática  que con mucha frecuencia se produce en la cavidad bucal, pudiendo alcanzar gran tamaño en un corto período de tiempo. Se presenta como una lesión única y elevada, localizada en labios, lengua, encías y carrillos, de base sésil o pediculada, de forma redondeada, hemiesférica o lobulada, de consistencia blanda y de color rojo oscuro o purpúreo. La superficie lisa y brillante, al menor traumatismo se erosiona y sangra con mucha facilidad. Dentro de la boca presenta un exudado blanco amarillento de aspecto purulento y en la semimucosa labial se forman costras hemáticas. (25) 
Su etiología se relaciona con un traumatismo o una irritación crónica y también se cree que las alteraciones hormonales juegan un papel importante. El tratamiento consistirá en la excisión quirúrgica y la eliminación del factor etiológico irritante(4)  

TUMEFACCIONES SUBMUCOSAS:

Existen unas lesiones frecuentes en niños que tienen  su origen y presentación por debajo de la mucosa oral. Regezzi (4) las define como lesiones submucosas.

Las primeras de ellas son los quistes gingivales descritos como nódulos pequeños, prominentes de color amarillo o rosado, que se pueden presentar de manera solitaria o múltiple en diversos sitios del paladar y del reborde alveolar. Su etiología está relacionada con la proliferación y enquistamiento de restos de la lamina dental(4) Según su localización su nombre será diferente. Si están en la línea media palatina se llamarán perlas de Epstein y si están en el reborde alveolar se denominan nódulos de Bohn (26) ;son muy comunes en recién nacidos y lactantes. (Figura 8)  
No requieren tratamiento ya que quedan descubiertas durante la masticación y no tienen  recurrencias (1, 5)

Otra lesión submucosa que se presenta comúnmente en niños es el quiste de la erupción, que se describe como un saco azulado (lleno de liquido o sangre) sobre la corona de un diente en erupción, sin signos de inflamación y completamente asintomático.(Figura 9)(27) Es causado por una hemorragia que se presenta en el espacio folicular entre la corona del diente y el epitelio reducido del esmalte generalmente secundaria a un trauma. Por lo general no requere tratamiento ya que resulve solo a menos que se sobreinfecte, caso en el cual el manejo incluirá drenaje y antibióticoterapia(4).

La ránula y el mucocele son otras alteraciones submucosas que se pueden presentar en  niños.     

La ránula se origina por el bloqueo del conducto de la glándula salivar por un sialolito o por un seccionamiento del conducto. Al retenerse la secreción se forma una masa prominente, fluctuante, de coloración azul o blanquecina en la porción lateral del piso de la boca. Esta lesión tiene un comportamiento cíclico, con fases de desaparición y exacerbación(4). 
Puede alcanzar un gran tamaño y afectar el habla, la masticación y la deglución del niño(Figura 10). La glándula más frecuentemente afectada es la sublingual pero ocasionalmente también se puede afectar la submandibular(28). 
Su tratamiento estará enfocado a la eliminación del sialolito(29) con técnica quirúrgica o con láser, aunque en algunas ocasiones habrá que extirpar la glándula salival(4)

El mucocele es una lesión que se da por extravasación de secreción salival  de una glándula salival menor, generalmente asociada con un trauma. Usualmente aparece en el labio inferior y se presenta como un nódulo más firme, bien delimitado con epitelio sano que lo recubre(4)(Figura 11). La patogénesis del mucocele está bien descrita: El conducto salival se rompe y deja escapar mucina dentro del tejido conectivo circundante. Posteriormente la zona es rodeada por tejido de granulación inflamatorio, lo que le da la consistencia a la lesión(30) 
El tratamiento es similar al del la ránula con extirpación de la glándula salival menor. 

Existen otras lesiones orales que se pueden presentar en niños, la gran mayoría relacionadas con alteraciones sistémicas y afecciones neoplásicas menos comunes. Estas patologías pueden comprometer la vida del paciente si no se manejan adecuadamente(4,5,13,16). Los pacientes pediátricos también pueden sufrir traumas en sus tejido blandos orales tanto por accidentes como por hábitos como el de masticación de carrillo (31)

CONCLUSIONES

Es necesario hacer un examen minucioso de la mucosa oral de los pacientes pediátricos ya que estos también pueden presentar alteraciones en los tejidos blandos 

Una buena historia clínica que informe sobre el inicio y la evolución de las lesiones es primordial para obtener un diagnóstico preciso
 
Existen múltiples patologías orales que se presentan en los  tejidos blandos de la población infantil y su manejo depende directamente de su factor etiológico

Las lesiones orales de tejidos blandos en niños presentan gran variabilidad en su cuadro clínico tanto en apariencia, color y aspecto como en los síntomas expresados por el paciente

El manejo de algunas de estas patologías requerirá la intervención no solo del odontopediatra sino la intervención de otras especialidades como al cirugía oral y maxilofacial, la pediatra e incluso el hematólogo y oncólogo. 

	RECOMENDACIONES

•	Realizar un levantamiento epidemiológico de estas lesiones en nuestra población ya que los estudios y revisiones bibliográficas en su mayoría son extranjeros 

AGRADECIMIENTOS

Al Doctor Francisco Levi Duque por sus valiosos aportes didácticos y  científicos 

CORRESPONDENCIA

dibarbosa@hotmail.com

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